年CLSI对真菌药物敏感性试验方法学
及标准主要更新内容
卫锦然
[梅里埃诊断产品（上海）有限公司，上海]
摘要：美国临床实验室标准化协会（CLSI）于年11月发布了酵母肉汤稀释法药物敏感性试验参考方法（第4版）以及丝状真菌肉汤稀释法药物敏感性试验参考方法（第3版）。其中M27文件描述了引起侵袭性真菌感染的酵母菌药物敏感性试验，包括念球菌属和新型隐球菌。讨论了抗真菌药物的选择和准备，试验过程的实施和解释，以及质量控制程序的目的和实施；而M38文件描述了引起侵袭性和/或皮肤真菌感染的丝状真菌（非皮肤癣菌霉菌和皮肤癣菌）对抗真菌药物敏感性试验的方法，讨论了抗真菌药物筛选，测试用抗真菌药储备溶液和稀释液的制备，试验步骤操作和解释，以及质量控制的目的和执行，另外还包含针对特定曲霉属和复合菌种的最新定义的流行病学界值简明的讨论。接下来，我们分别对这2个文件在原有版本上的更新内容进行解读。
关键词：真菌；药物敏感性试验；方法学；更新
No.1
M27-A4
此标准代替了年发布的上一个公认标准版本M27-A3（），与前一版本相比，新版本包括了以下方面的更新内容。
1.1整体层面
1.1.1修改文件格式和结构以更好地反映
美国临床试验室标准化协会（Clinicaland
LaboratoryStandardInstitute，CLSI）质量体系要素和工作流程文件模板路径以及更新的CLSI格式。
1.1.2将之前的补充信息(M27-S4和M44-S3)合并为CLSIM60文件12—新的有关肉汤稀释法和纸片扩散法酵母药物敏感性试验补充内容。
1.1.3增加引述CLSIM和M文件中抗真菌药物敏感性试验的流行病学界值（epidemiologicalcutoffvalues，ECV）。ECV：基于微生物表型（野生型或非野生型）用最低抑菌浓度（minimalinhibitoryconcentration,MIC）或抑菌圈直径将其分成有和没有获得性和/或突变耐药。ECV定义野生型分离菌株的敏感上限（表1）。
1.2定义方面的修改
1.2.1修改折点和解释分类(interpretivecategory)的定义以便与其他CLSI抗菌药物敏感性试验文件一致。（1）折点：用最低抑菌浓度MIC或者抑菌圈直径将1个微生物分类为敏感、剂量依赖性敏感、中介或者耐药。（2）解释分类：基于微生物特征，PK/PD参数和临床结果数据（可获得的情况下）来进行的分类。见表2
1.2.2增加”野生型”（wild-type，WT）和”非野生型”（non-wild-type，NWT）定义（1）野生型（WT）：没有获得性耐药机制或没有对抗真菌药物敏感性降低的ECV分类菌株。（2）非野生型（NWT）：有假定的或已知的获得性耐药机制以及对抗真菌药物的敏感性降低的ECV分类菌株。
1.2.3删除使用所有“解释标准（interpretive
criteria）”短语
1.3抗真菌药物敏感性试验过程
1.3.1增加1个抗真菌药物敏感性试验过程流程图。见图1。
1.3.2用步骤行动表格（step-actiontables）代替了程序性的文字表示。见表3、表4。
接种和孵育药物敏感性实验见表5~7.
为了完成微量肉汤稀释法试验，应使用无菌的，一次性的多孔微量稀释平板（96个U型孔），并且应采用以下步骤，见表7。
微量稀释平板和宏量稀释试管应在35℃环境空气中孵育（无需摇晃）24h（如果菌株24h生长不好的情况下孵育48h）。在测试新型隐球菌时，在确定结果之前试管应孵育总共70~74h。
1.3.3增加了删除伊曲康唑和氟胞嘧啶折点的解释（1）之前CLSI公布的伊曲康唑和氟胞嘧啶折点建立在少量临床数据，新有的数据显示这些折点并不准确。因此之前公布的折点不应该再使用。（2）需要注意的是：对于念球菌属，伊曲康唑和氟胞嘧啶没有折点，定义野生型（WT）分布界线的ECVs已经制定并可能有助于区分野生型和非野生型分离菌株（详见CLSIM59文件）。
1.3.4针对临床分离株和QC菌株，更改微量肉汤稀释法推荐判读时间为24h（在M27-A3中一些抗真菌剂24和/或48h都是可接受的）。目前的折点仅针对24h后判读而制定。
1.3.5删除了对酮康唑结果的解释信息。
No.2
M38-A3
此标准代替了年发布的上个经批准的标准M38-A2,此新版本有些许更改,包括6方面内容。
2.1整体层面
2.1.1修改了文件格式和结构以表现CLSI质量体系要素和工作流程文件模板路径(pathofworkflowdocumenttemplates),以及更新的CLSI风格(style)。
2.1.2更新引用以前的补充信息(M51-S1)形成CLSIM文件——新的肉汤稀释法和纸片扩散法霉菌敏感性试验补充信息。
2.1.3增加引用CLSI文件M和M中的流行病学介值（ECV）。
2.2定义更改
2.2.1修改折点和解释分类定义以便与其他CLSI抗菌药物敏感性试验文件一致（1）折点:最低抑菌浓度(MIC)/最低有效浓度(MEC)或者抑菌圈直径数值将1个微生物归类为敏感、剂量依赖性敏感、中介或耐药。（2）解释分类（也就是之前的解释性标准interpretivecriteria）：基于微生物特征,PK/PD参数,和临床结果数据(可获得的情况下)的分类（表8）。
2.2.2增加”野生型”和”非野生型”定义（1）野生型：没有获得性耐药机制或没有对待测抗真菌药物敏感性降低的ECV分离菌株。（2）非野生型：有假定的或已知的获得性耐药机制以及对待测抗真菌药物的敏感性降低的ECV分离菌株。
2.3准备抗真菌药物敏感性试验
增加新的丝状真菌试验指标,以及来自于自然环境的烟曲霉的耐药性讨论。（1）虽然敏感性试验操作的一般性指标在CLSIM文件中提供，丝状真菌与酵母不同的特殊的试验条件［比如：接种菌准备和定量，MIC和最低有效浓度（minimaleffectiveconcentration，MEC）判读，特别是结果解读］在CLSIM38文件的不同章节中有描述。（2）对于曲霉属真菌，抗真菌药物耐药（某些菌种的固有耐药除外）通常并不普遍。并且通常在暴露于抗真菌药和/或延长的抗真菌治疗后观察到。然而，在过去的10年中，全球多个地区发生在之前没有接触过抗真菌药的患者身上发现耐唑类霉菌的情况已经变得明显。这种源于环境的耐药性是由于烟曲霉（Aspergillusfumigatus）在cyp51A基因中存在确定的突变。对于患者和环境分离株的耐药性，一些国家报道的发生率大于10％，与三唑类的交叉耐药性有关。这是一个值得北京中科中医院好不好北京中科专家
