作者：华中科技大学同医院药学部马利云、周莹
他克莫司（又叫FK）是一种从土壤真菌的培养液中提取出来的大环内酯类抗生素，具有很强的免疫抑制作用，常用于肝脏、肾脏、心脏等器官移植的排异反应，也可用于一些难治性自身免疫性疾病的治疗。他克莫司的主要剂型有胶囊剂、注射剂、滴眼剂和软膏剂。肝、肾等器官移植术后患者常服用胶囊剂，常见规格为0.5mg、1mg，推荐口服给药。
服用他克莫司后需监测全血谷浓度
他克莫司的治疗剂量和中毒剂量十分接近，有效血药浓度范围很窄，并且个体差异明显，如有研究表明给予相同剂量他克莫司，不同个体间血药浓度相差10倍以上。因此，临床使用中需对他克莫司的全血谷浓度（每一次服药前最低的血药浓度）进行监测。根据全血谷浓度监测结果进行剂量调整，以维持患者血药浓度在有效范围之内，避免血药浓度过低出现排异反应，过高引起严重的毒副作用，从而给患者带来不必要的痛苦，增加经济负担甚至贻误病情。影响他克莫司血药浓度的因素
他克莫司的血药浓度与多种因素有关，如种族、性别、年龄、遗传差异、生理病理状态及药物间相互作用等，而遗传差异是导致他克莫司个体差异的主要因素。他克莫司主要通过肝脏代谢，肝药酶CYP3A酶系为主要代谢酶类，所以影响CYP3A酶系活性的药物（表1）均会影响他克莫司的血药浓度。表1影响他克莫司血药浓度的药物升高
他克莫司血药浓度的药物
（1）唑类抗真菌药物：氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克霉唑、咪康唑、泊沙康唑
（2）大环内酯类药物：红霉素、克拉霉素、麦迪霉素、罗红霉素
（3）其他抗生素：甲硝唑、替硝唑、莫西沙星、左氧氟沙星、氯霉素
（4）质子泵抑制剂：兰索拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑
（5）钙离子拮抗剂：非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）；二氢吡啶类（非洛地平、氨氯地平、尼卡地平）
（6）消化系统药物：西沙必利、西咪替丁
（7）中成药：五味子提取物及其制剂（护肝片、五酯胶囊、复方五仁醇胶囊）、小檗碱
（8）其他：氨苯砜、麦角胺
降低
他克莫司血药浓度的药物
（1）抗结核药：利福平、异烟肼、利福布汀
（2）抗癫痫药：苯巴比妥、苯妥英、卡马西平
（3）含酒精的药物：藿香正气水、十滴水等
（4）其他：卡泊芬净、贯叶连翘（即圣约翰草）
口服他克莫司的注意事项
应空腹服用食物会降低他克莫司的吸收速度和吸收量，因此建议空腹服用他克莫司，即餐前1小时或餐后2~3小时，在服药前2~3小时或服药后1小时不要进食，服用时需整粒吞服，以温水送服最佳。每天固定时间服用为保证他克莫司血药浓度的真实性，应确保服药时间的准确性。他克莫司胶囊应每日服药2次（早晚各1次），间隔12小时，具体服药剂量需由专科医师或药师来制定方案。遵循正确的采血时间口服给药时，采血时间应在给药后12小时左右即下次服药前测定谷浓度。如每天早上八点和晚上八点服药，采血时间可选择晚上八点或早上八点服药前5~10分钟，时间越接近越好。目标血药谷浓度他克莫司用于肝移植受者的起始剂量低于肾移植，目前国内指南推荐的口服起始剂量为0.~0.15mg/(kg·d)，分2次口服，指南建议的全血谷浓度参考值详见表2。肾移植患者的口服初始剂量为0.05~0.25mg/(kg·d)，分2次口服，维持治疗应根据血药浓度调整剂量。在目前国内外最常用的免疫抑制初始和维持治疗方案（他克莫司+霉酚酸类药物+激素三联方案）中，他克莫司的目标谷浓度参考值详见表2，根据下表，患者可以对照自己的血药浓度监测结果做对比，对自己的治疗效果心中有数，发现问题及时跟医生、药师咨询或就诊。表2肝、肾移植患者他克莫司血药谷浓度参考值
肝移植肾移植移植术后时间
全血谷浓度参考值（μg/L）
移植术后时间
全血谷浓度参考值（μg/L）
1个月内
10~15
1个月内
10~15
2~3个月
7~11
2~3个月
8~15
3个月以后
5~8
4~12个月
5~12
1年以上
5~10
血药谷浓度监测频次他克莫司的血药浓度监测频次应根据临床需要而定。肝移植患者的理想监测时间为开始服药后的第2天或第3天，具体监测时间和频次详见表3，肾移植患者的推荐监测频次较肝移植少（表3）。特殊情况下，如出现肝/肾功能改变、不良反应或合并使用影响他克莫司血药浓度的药物时，必须增加监测频次。表3肝、肾移植患者他克莫司血药浓度监测频次肝移植肾移植移植术后时间
监测频次
移植术后时间
监测频次
1~2周
3次/周
1~2周
1~2次/周
3~4周
2次/周
3~4周
1次/周
5~6周
1次/周
5~12周
1次/两周
7~12周1次/两周固定监测血药浓度的地点和他克莫司的厂家监测他克莫司血药浓度的仪器不同，结果可能会不一致；他克莫司的厂家不同，药物在吸收、代谢等方面也会存在差异，因此建议患医院监测血药浓度，在服用一种品牌的他克莫司治疗稳定的情况下不推荐更换其他品牌。如必须更换厂家，必须监测血药谷浓度直至维持目标浓度稳定。其他注意事项
他克莫司为处方药，必须由专业的医生根据患者病情开具处方使用。
他克莫司要严格按照医生处方足量、足疗程应用，切勿擅自增减药量、停药等，以免产生耐药、严重药物不良反应、病情反复或加重等风险。
中草药成分复杂，有些成分会影响他克莫司的血药浓度，切勿擅自同时使用，如需使用，一定要在医生或药师指导下使用。
少食绿豆类食品，避免饮酒及饮用含酒精的饮料，以免降低他克莫司的血药浓度。
避免服药期间食用葡萄柚或含有柚子汁成分的饮品，以免升高他克莫司的血药浓度。
患者在服用他克医院复诊，监测血常规、血糖、血压、血脂、肝肾功能等，在医生或药师指导下安全合理用药。
审稿专家：华中科技大学同医院药学部
曾芳、刘亚妮、张玉
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参考文献
1.陈晨,张晏洁,贺小露,等.他克莫司个体化用药指南解读.医学研究生学报,,30(4):-.
2.中华医学会器官移植学分会.他克莫司在临床肝移植中的应用指南防治指南.临床肝胆病杂志,,31(9):-.3.中华医学会器官移植学分会,中国医师协会器官移植医师分会.中国肾移植受者免疫抑制治疗指南（版）.器官移植,,7(5):-.4.朱琳,矫喜梅,王京峰,宋洪涛.遗传与非遗传因素对他克莫司血药浓度的影响研究.中国临床药理学杂志,,36(3):-.PSM药盾公益安全用药科普点击阅读原文，
