讲者丨杨帆
整理丨刘安云（皖医院）
责编丨吴怀英/米宏霏
来源丨年全国感控与耐药感染大会
前言
β-内酰胺类抗生素是目前临床应用最广泛的一类抗生素，包括青霉素及其衍生物、头孢菌素、单酰胺环类、碳青霉烯类和青霉烯类酶抑制剂等。此类抗生素由于其安全有效、不良反应小、适用人群广等特点，占据临床一线抗菌药物的半壁江山，尤其是其中的头孢菌素更因其强大的抗菌效果而被广泛应用。但近年来，时有新闻报道关于头孢菌素类过敏所引起的休克甚至死亡的案例，β-内酰胺类抗生素过敏风险被夸大，司法判例一再以医院有责、赔偿。因此，在现有的医疗环境下，医院盛行，头孢皮试结果即使是弱阳性也将会更换成其他药物，错失了使用头孢类抗菌药物的时机。
目前临床对β-内酰胺类抗生素是否需要皮试一直存在争议。美国、日本和欧洲大部分国家应用β-内酰胺类药物前不做皮试，除非患者以前有青霉素过敏史。国内权威工具书及大多数药品说明书要求用药前询问头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史，并未要求对头孢菌素类等药物皮试。医院β-内酰胺类药物皮试方法差异大，缺乏权威的统一规范标准。那么，如何看待β-内酰胺类抗生素皮试问题？又该如何正确进行β-内酰胺类抗生素皮试？发生过敏性休克案例背后我们又该吸取什么教训？在全国感控与耐药感染大会上，来自复旦大学抗生素研究所、医院感染管理科杨帆主任为大家进行逐一答疑解惑。
当前β-内酰胺类药物皮试存在问题
医务人员对过敏反应认知普遍不足
对过敏史判断草率
青霉素皮试不规范
懒政思维导致头孢菌素皮试盛行(司法判例的不良影响)
对过敏性休克抢救认识错误
β-内酰胺类药物使用广泛，不仅劳民伤财，而且造成抗菌药物使用结构不合理，间接推动耐药性增高
年各类β-内酰胺类抗菌药物消耗量（累计DDDS）构成比
（研究中心成员单位）
国内外β-内酰胺类抗菌药物使用情况
（一）国内儿童住院患者各类β-内酰胺类抗菌药物使用情况
（二）国外各类β-内酰胺类抗菌药物使用情况
1.年欧洲30国门诊（社区）抗菌药消费水平
均数为22.4DID(defineddailydosesperinhabitantsperday（每日每千患者抗菌药物使用频数），最高希腊，为36.1DID，最低荷兰，为10.7DID。
结构：青霉素类占主导（最低德国32%，最高丹麦、斯洛文尼亚66%），头孢菌素类（最低丹麦0.2%，最高德国2%），大环内酯类（最低瑞典5%，最高斯洛文尼亚25%），喹诺酮类（最低英国2%，最高匈牙利16%）。
2.年欧洲27国住院病人抗菌药使用情况：
均数为2.0DID，最低：荷兰1.0DID，最高：马耳他2.9DID。
结构：多数国家青霉素类仍占主导地位，头孢菌素类（包括碳青霉烯类）：最低英国7%，最高保加利亚54%；大环内酯类：最低瑞典4%，最高爱尔兰17%；喹诺酮类：最低英国4%，最高马耳他19%。
3.年5月发布的9号《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》中强调
重点环节管理部分：
优化抗菌药物品种结构；
正确认识β-内酰胺类抗菌药物皮试；
提高青霉素类药物使用比例。
β-内酰胺类抗菌药物皮试现状
（一）过敏反应的GellCoombs分类
*非免疫机制（阿片类，造影剂，非甾体类抗炎药）
（二）青霉素过敏问题
人群中报告青霉素过敏者约为5%～10%；
其中85%～90%被证明耐受青霉素；
过敏性休克4～15/00；
死亡1/～00（美国年2.7亿人，估计-人/年）；
过敏原理：青霉素Ⅰ型过敏反应抗原、抗体由半抗原（β-内酰胺环裂解产物，而非其本身）与血清蛋白或其他人体蛋白以共价键结合形成的抗原，抗原刺激人体B细胞产生sIgE抗体。sIgE抗体自然衰减，半衰期10-d,5年内50%、10年内80%过敏患者的sIgE抗体消失。
（三）国外青霉素皮试实践
不作使用前普查，仅用于有青霉素过敏史患者；
有主张在患者身体状况好而非急需使用青霉素时进行；
使用完整的青霉素皮试液（青霉素G、PPL、氨基青霉素）及阴性（生理盐水）阳性（组胺）对照；
针刺、皮试到激发试验；
由受训练的过敏专家进行操作和解释。
（四）国内青霉素皮试实践
所有患者应用青霉素前（停药3天及以上重做）；
部分单位规定更换青霉素品规要做皮试；
以青霉素G或拟用药品皮试（药典-临床应用须知规定用前者），剂量亦与国外推荐不同；
多数不做对照；
几乎每一位护士都进行操作和解释；
出于安全考虑，更倾向判断阳性。
（五）青霉素皮试意义
青霉素皮试用于预测对IgE介导的速发型过敏反应，旨在降低过敏性休克风险；
在成人和儿童均有预测价值；
标准的青霉素皮试阳性预测值约50%，阴性预测值约70%-99%；
是最快速、敏感、有效预测Ⅰ型过敏反应的方法；
不预测其他类别和非免疫机制过敏反应。
（六）头孢菌素过敏
过敏反应1%～7%。
过敏性休克发生率0.%～0.1%。
Ⅰ型过敏反应抗原决定簇（及与青霉素交叉过敏）：
侧链R1（最常见）；
β-内酰胺环及其裂解产物（少见）；
侧链R2（少见）。
有别于青霉素过敏，患者对一种头孢菌素过敏时，常可安全使用另一种头孢菌素。
（七）头孢菌素皮试
主流意见不推荐做皮试筛查（循证证据不支持其筛选价值），我国药典亦未规定必须做皮试。
国外使用前进行头孢菌素皮试。
（1）适应症：当患者对一种头孢菌素过敏时，评估其是否耐受拟用的另一种头孢菌素。
（2）受试药物包括青霉素皮试全套、拟用头孢菌素，分步、持续数日。
（3）由受训练过敏专家进行操作和解释结果。
（八）日本厚生省、学术组织年建议停用头孢菌素等抗菌药物皮试，理由是：
无可靠方法；
药品质量已经提高；
美国不做，过敏率低于日本；
皮试阳性率远高于实际过敏率；
建议有效措施保证患者安全；
年回顾过敏反应统计后再次肯定不做皮试决定。
（九）头孢菌素皮试意义前瞻性临床试验
韩国蔚医院.11-.12将泌尿外科、妇产科人纳入受试者（排除有β-内酰胺类抗菌药物过敏史者），每个受试者均接受青霉素G、4种头孢菌素皮试，同时用组胺作为阳性对照组，不管是否皮试阳性，都静脉注射相应的头孢菌素。
皮试结果：97人阳性；23人仅对青霉素阳性，74人至少对1种头孢菌素阳性。
静脉注射结果：4人出现速发型过敏反应，均表现为注射后1小时内出现荨麻疹，但这4个人皮试结果均阴性。
（十）我国头孢菌素皮试现状
越来越多单位规定应用头孢菌素类甚至其他β-内酰胺类药物前必须做皮试。
始于年代浙江省药政管理局文件要求，在数年前罗氏公司说明书要求皮试后登封造极。
头孢菌素皮试方法不统一。
头孢菌素皮试阳性率惊人。
一旦青霉素、头孢菌素过敏乃至皮试阳性，永不使用。
β-内酰胺类抗菌药物皮试指导意见
（一）滥做皮试、滥解释的危害
延误患者治疗时间；
增加患者经济负担；
大幅缩窄患者治疗选择；
造成抗菌药物过度使用；
虚假安全感威胁患者安全；
增加护士工作量和医患纠纷。
（二）关于皮试的建议：详细询问过敏史比皮试更重要
准确、具体描述过敏反应：可疑过敏药物品种、品规；临床症状、体征和辅助检查旁证；皮试阳性≠过敏。
密切观察，时刻警惕。
认识皮试的局限（假阳性、阴性，仅预测IgE介导反应）。
对处置速发型过敏反应的充分准备（设施、药物，尤其肾上腺素）。
停止进行头孢菌素皮试普遍筛查（厂家标示要做的，应要求其提供方法、判断标准和循证学证据；或剔除该产品）。
非青霉素过敏性休克等严重过敏患者可谨慎使用头孢菌素。
尝试头孢菌素皮试为头孢菌素过敏患者寻找头孢替代菌素（目前应及其谨慎）。
（三）青霉素皮试专家共识的现实作用
澄清过敏反应、皮试意义
改进措施：
（1）询问病史，甄别真假过敏（皮试阳性≠过敏）；
（2）增加阴性对照；
（3）酒精过敏患者使用生理盐水清洁皮肤；
（4）有皮试阳性患者可以再次皮试；
（5）使用专门试剂，避免多次稀释；
（6）增加青霉素类药物的合理应用机会。
结语
科学规范的青霉素皮试对预测青霉素Ⅰ型过敏反应的发生有一定指导意义；头孢菌素类与碳青霉烯类、单环β-内酰胺类从科学性、规范性、经济性等方面综合考虑，目前的循证医学依据显示皮试并不能准确预测是否发生变态反应。为加强安全合理使用抗生素，杨帆教授建议：临床在使用β-内酰胺类抗生素前应先详细询问患者的过敏史及严重程度，注意区分药品过敏还是皮试阳性，正确解读皮试意义。杨帆主任呼吁权威部门加快出台专家共识、指导原则等具有法律效应的规范建议，指导药品生产企业统一修改说明书，避免临床皮试乱象，减少人力物力资源浪费，回归科学理性，助力抗生素的合理使用，改进皮试实践将是抗菌药物管理内涵建设的重要突破口之一！
图文编辑：王小虾
封面图片来自网络
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