医院
副主任医师，硕士研究生。年毕业于天津医科大学临床学院...
心血管置入电子器械（cardiovascularimplantableelectricdevices，CIEDs）包括起搏器，置入式心律转复除颤器（Implantablecardioverter－defibrillators，ICD）和三腔起搏/除颤器。由于置入CIEDs可以显著改善心脏病患者的临床症状并提高生存率，近年来在置入CIEDs患者明显增多的同时，CIEDs感染率也从年的1.53％增长至年的2.41％，这种感染率的增长可能与手术日渐成熟，伴有多种合并症患者被置入CIEDs增多有关。CIEDs感染一般发生在囊袋局部，也可以波及导线，严重者甚至循导线或血液感染瓣膜引起细菌性心内膜炎或菌血症。囊袋局部感染表现为囊袋部位红肿热痛等皮肤炎性表现，严重的则会出现皮肤及软组织溃疡甚至窦道形成至CIEDs外露。如果一旦出现心内膜炎或菌血症则表现为全身感染的症状以及发热。最常见的致病病原微生物为葛兰氏阴性球菌以及金黄色葡萄球菌，也有文献报道了其他多种病原微生物包括绿脓杆菌、肠球菌属、丙酸杆菌属，还有更少见的酵母菌和霉菌。AthanE等统计显示一旦发生CIEDs感染，经过手术完全取出CIEDs后，1年死亡率为20％，而保守治疗的患者，1年死亡率达到38％。除此之外，CIEDs感染也导致高额医疗费用，为社会医保系统增加了严重的负担。
1CIEDs感染的诊断和治疗CIEDs囊袋局部感染可直接通过囊袋局部红肿热痛甚至皮肤破溃等表现确诊。而细菌性心内膜炎的诊断则需要通过血化验、血培养以及心脏超声等辅助检查。但心脏超声发现导线“赘生物”而诊断CIEDs感染至心内膜炎的价值有限。为了明确病原微生物，需要做囊袋分泌物培养、导线局部组织培养以及血培养。虽然局部组织培养比囊袋分泌物培养敏感性稍高，仍有30％患者有明显CIEDs感染表现的患者培养结果为阴性。 感染可能发生于置入或更换CIEDs的术中，也可能来源于同时患者伴有的其他部位感染引起的菌血症。发现葡萄球菌可以在置入器械表面形成生物膜，一旦生物膜形成，则可以抵抗例如β内酰胺类抗生素的细胞壁破坏作用，因此CIEDs感染的患者的单纯抗生素治疗往往不能彻底根治，有较高的复发率，且相比于移除全套器械的患者也有较高的死亡风险。因此，一旦发生CIEDs感染，应该移除整套置入器械，且对于感染性心内膜炎患者，需要根据药敏试验结果应用至少6周敏感抗生素。
2置入器械感染的危险因素KonstantinosA等对CIEDs感染危险因素的meta分析显示，CIEDs感染的危险因素可分为患者相关、手术相关、即器械相关三部分。与患者相关的危险因素是糖尿病(or=2.08[1.62－2.67]),终末期肾病(or=8.％CI3.42－22.31),慢性阻塞性肺病(or=2.％CI1.78－4.90),皮质类固醇激素应用(or=3.％CI1.62－7.32),既往有置入器械感染(or=7.％CI1.94－31.60),肾功能不全(or=3.％CI1.38－6.64),恶液质(or=2.％CI1.26－3.95),心功能不全(or=1.％CI1.14－2.39),术前发热(or=4.％CI1.13－16.12),抗凝药物应用(or=1.％CI1.01－2.48)和皮肤病(or=2.％CI1.04－5.80)。与手术相关的危险因素有术后血肿(or=8.％CI4.01－17.86),导线脱位并重新复位(or=6.％CI2.93－13.82),更换脉冲发生器(or=1.％CI1.46－2.70),是否预防应用抗生素(or=0.％CI0.18－0.55),置入临时起搏电极(or=2.％CI1.36－3.92),经验不足的术者(or=2.％CI1.23－6.58)和手术持续时间(WMD=9.％CI0.52－19.25)。与器械相关的危险因素包括腹部囊袋(or=4.％CI2.48－6.49),心外膜导线置入(or=8.％CI3.46－18.92),置入两根以上导线(or=2.％CI1.11－3.69),双腔或三腔起搏/除颤器置入(or=1.％CI1.02－2.05)。
3置入器械感染的预防3.1术前准备 首先，严格把握手术指征，避免置入不必要的CIEDs。其次，如果患者术前有白细胞增高、发烧等全身感染表现，需要将手术延期，因为术前24小时内有发烧或白细胞增高的患者，感染发生率增加。第三，中心静脉置管是葛兰氏阳性和阴性菌感染的危险因素，因此术前尽可能将置管拔除。第四，备皮时应该应用电子备皮刀。第五，手术室要有严格的无菌条件以及净化层流系统。第六，如果患者瘦小，囊袋的皮下组织薄容易破溃，应该考虑制作胸大肌后的囊袋。第七，术者以及助手应经过严格的无菌操作训练，培养无菌观念。3.2术前抗生素预防 目前对于心脏置入器械的术前抗生素预防相关研究比较缺乏的。美国的指南推荐：头孢唑林术前1小时，而对于耐青霉素葡萄球菌发病率较高的中心，应用万古霉预防感染需要在术前90分钟至分钟给药。对于已经具有CIEDs的患者，不推荐为了预防其他感染灶扩散至CIEDs置入部位而预防应用抗生素，尚无证据表明牙齿、胃肠道、泌尿系统、皮肤或其他部位的感染会经血行感染至CIEDs置入部位，经这些途径引起菌血症也很罕见。最后，不建议术后应用抗生素预防感染。3.3皮肤消毒 手术部位消毒剂的应用也有各种不同的研究结果。UslanDZ等发现应用聚乙烯吡咯酮碘进行皮肤消毒与应用洗必泰相比，有较高的CEDIs感染发生率。一项多中心了随机试验入选了例腹部、胸部、妇科以及泌尿外科手术的患者，对比上述两种消毒剂对伤口感染发生率的影响，结果显示洗必泰组较聚乙烯吡咯酮碘组伤口感染发生率显著降低(9.5％vs16.1％,p=0.)，遗憾的是CIEDs置入手术未能包括在该研究中。3.4双层手套 有研究显示术中戴双层手套可以减少神经外科置入入分流器患者术后分流器感染的发生率，因此，推测双层手套可能也对预防CIED感染有效，但目前尚无相关研究证明。3.5避免血肿 术后血肿和口服抗栓药是CIEDs感染独立的危险因素。因此，需要尽量避免术后血肿的发生。而口服华法林患者术前桥接肝素抗凝会使术后囊袋血肿发生率增加，因此，血栓高危患者（机械瓣置换术后、非瓣膜病房颤患者CHA2DS2－VaSc评分＞2、3个月内深静脉血栓形成、严重的血栓形成倾向）不应该中断抗凝治疗或应用肝素桥接抗凝，而应该继续维持口服抗凝药。对于新型口服抗凝药对包括CIED在内的外科手术出血风险的评估目前尚缺乏数据和研究。而除了抗凝药物外，对于预防血肿形成在手术中可以采取以下措施：应用电凝止血，外用凝血酶、冲洗囊袋内组织残留可以充分暴露出血点、应用单丝线缝合皮下组织并在术后12到24小时进行加压包扎。最后，术者的技术提高（包括囊袋制作以及伤口缝合处理）可以减少并发症的发生，应该作为电生理医生进修的重要部分。3.6局部抗生素应用 有术者在置入导线过程中将浸泡有抗生素的海绵填充入囊袋中预防感染，也有应用抗菌药物稀释液冲洗囊袋预防感染的做法。但均尚无临床研究证实有效。3.7CIEDs表面涂层 一项体外试验的研究显示，不锈钢和钛合金表面的三甲基硅烷（trimethylsilane，TMS）涂层可以抑制细菌细胞的附着，减少表皮葡萄球菌生物膜的形成。另外，该研究还发现TMS涂层表面的细菌较没有TMS涂层并有生物膜形成的细菌更易于对抗生素敏感。因此，未来利用CIEDs表面涂层来预防CIEDs感染应该进行进一步临床试验研究。3.8完善流程 制定完善的感染预防流程制度可以减少CIEDs感染率。感染控制方案包括：MRSA筛选，抗生素预防，双层手套，皮肤消毒试验洗必泰而不是聚乙烯吡咯酮碘，应用电动备皮刀备皮，对于高危感染病人应用肽可霉素和庆大霉素作为预防感染的抗生素，严格血糖控制，皮下缝合时应用抗菌薇乔缝线，对于有感染征象或发热的患者延期手术，术前拔除深静脉置管，控制体温，伤口敷料等。 综上所述，置入器械感染对患者和社会医保系统都是沉重的负担，并可以通过抗生素预防应用以及制定相关策略制度避免。但尚需要更多的随机对照研究去评估各种预防策略的效果，尤其是皮肤消毒方法和应用糖肽类抗菌药物预防的方法。
推荐阅读
蓝荣芳：经静脉导线拔除的风险管理
田轶伦：电极拔除的历史沿革和进展
未经授权不得转载或转载请注明医学网
