临床工作中因抗生素种类繁多，加之近年来抗生素耐药率的提高使得很多基层医生选用抗生素级别过高或过低，有的甚至不清楚抗菌谱而选错导致感染。医院眼科基本手术选用青霉素G，而本药已对眼部基本菌金黄色葡萄菌已无效。同时骨科基本手术的金黄色葡萄球菌选用哌拉西林，此药对金葡菌无效等等。本篇总结了近一两年的抗生素主要抗菌谱，耐药严重或无效的病原体也明确指出，希望对各位药师、临床医生有帮助。
一、β-内酰胺类抗生素
1、青霉素类
2、头孢菌素类[1-4]
3、其他类
二、糖肽类环脂肽类
三、大环内酯类
四、林可酰胺类
五、氨基糖苷类
六、四环素类甘氨酰环素类
七、氯霉素磷霉素
八、噁唑烷酮类呋喃类利福霉素类
九、喹诺酮类
十、多粘菌素类磺胺类
十一、硝唑类
神总结！碳青霉烯类抗生素的使用宝典?碳青霉烯类抗生素是由青霉素结构改造而成的一类β内酰胺类抗生素，20世纪80年代开始应用于临床。它属于β内酰胺类抗生素的一种，其结构与青霉素类的青霉环相似。碳青霉烯类抗生素包括亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、和厄他培南等等。
一、碳青霉烯类的特点
这类抗生素往往扮演“飞机大炮”的角色，其抗菌特征包括：1）容易进入细胞外膜，有特殊通透性；2）与细菌中所有PBPs具有强大亲和力；3）有极强的β内酰胺酶稳定性；4）有明显抗生素后效应（PAE）；5）具有快速杀菌作用。在抗菌界中，它们医院内获得性肺炎、混合感染以及多重耐药菌感染的有效药物。
一般总结它们的特点为三个词语：高效、广谱、耐酶。对需氧、厌氧菌均有很强大抗菌作用，几乎通杀G+、G-菌，抗菌谱几乎包括所有临床常见的病原菌。特别值得指出的是：它们具有特别显着的抗铜绿假单胞菌活性（具体药物有差别）。这点在呼吸科、ICU来说非常重要。但也有不足，比如对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）缺乏活性，单用它们治疗肠球菌也不可靠，且也开始面临细菌耐药的问题。即便是这样，也难以撼动它们在江湖上的地位。
碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广、抗菌活性最强的非典型β-内酰胺抗生素，因具有良好的细胞通透性、对β-内酰胺酶的稳定性及低毒性等特点，成为治疗产超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrumbeta-lactamase,ESBL）和头孢菌素酶的多重耐药菌（multipledrug-resistantbacteria,MDR）的有效药物。但随着其广泛应用导致产碳青霉烯酶的MDR和泛耐药菌（extensivelydrug-resistancebacteria,XDR）在全球医疗机构中快速增长和流行，包括产碳青霉烯酶的铜绿假单胞菌（Carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA）、产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistantKlebsiellapnermoniae,CRKP）和产碳青霉烯酶的鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB），已成为全球攻克的焦点。有专家将这些MDR比喻成“BadBugs，NoDrugs”，敦促科学家研究新的抗生素，临床感染专家探索更有效和更规范的治疗方案。
产碳青霉烯酶菌的流行趋势
产碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌在全球范围内的快速增长，直接影响危重症患者的预后，对临床救治提出严峻挑战。碳青霉烯酶有庞大的家族，已报道超过种，它们能水解包括酶抑制剂在内的所有碳青霉烯类、头孢菌素类及β-内酰胺类抗生素，对除粘菌素类、替加环素及某些氨基糖苷类外的抗生素均有耐药性。最重要的产碳青霉烯酶菌包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。我国的耐药状况不容忽视，Yang的研究显示-年调查的株铜绿假单胞菌中，对亚胺培南和美洛培南的耐药率已分别达到30%和25%。另一项研究显示-年CRPA由14.3%上升到54.2%。年在我国17家医院分离得到的铜绿假单胞菌有60%以上是MDR。美国的状况更加严峻，CRPA感染率曾经在1年（-年）内增长50%，IMP型铜绿假单胞菌在北欧已出现了典型的特征性流行，在南欧、中东、拉丁美洲及东亚均出现了较高的耐药率。相比较CRPA，CRKP出现较晚但增长迅速，Braykov等研究显示CRKP从年的0.1%激增到年的4.5%，仅仅8年就增长到45倍。根据美国疾病预防控制中心（CentersforDiseaseControl,CDC）监测的数据显示在年约有14万例感染肠杆菌科细菌，其中约例感染CRKP，直接死亡人数达到例，其危险等级被CDC评为五级（最高级），CRKP感染更容易发生于年龄大于65岁的人群。我国多次报道CRKP感染，数据显示5年（-年）内CRKP的分离率从0.9%上升到12.9%，呈快速增长趋势。另一种比较常见的MDR是鲍曼不动杆菌，常累及下呼吸道、血流及伤口感染。美国CDC报告年00多例不动杆菌感染中，有例（63%）为多重耐药的不动杆菌引起。数据显示，临床标本分离的鲍曼不动杆菌有57.6%来自呼吸道标本，23.9%来自血流感染，9.1%来自伤口感染，CRAB感染率会随着年龄的增大而上升，65岁以上为易感人群。CRAB对碳青霉烯类药物的敏感性从年的46%～51%下降到年的23%～24%[16]，其对其他抗生素包括头孢他啶、左氧氟沙星和妥布霉素的耐药率分别为52.1%、52.3%和38.9%，而在某些机构得出的耐药率甚至可高达60%，使临床的治疗选择越来越少。鲍曼不动杆菌在一定环境条件下会引起暴发流行。
MDR的治疗策略
随着MDR感染率不断升高，临床常规应用的抗生素逐渐失效，对新型抗MDR药物的体外耐药谱、抗生素的特性及临床使用的相关经验须不断积累。既要保证有效的抗感染治疗，又要阻止MDR的进一步发展，减少抗菌药物的不良反应，探索更加合理的治疗方案。
CRKP的治疗
CRKP对大多数种类的抗生素耐药，治疗CRKP感染可选择的抗生素种类较少，包括替加环素、多粘菌素类、氨基糖苷类和磷霉素。替加环素是最早被应用于临床的甘氨酰环素类药物，对CRKP显示有较高的敏感率（98.2%），MIC.5μg/ml、MICμg/ml，使用常规剂量（mg）有很好的组织分布性，治疗CRKP引起的复杂性腹腔内感染、皮肤感染及呼吸道感染更具优越性。但常规应用替加环素血药浓度较低，仅为0.7～0.8mg/L，因此使用替加环素治疗血流感染还存在着争议。应用替加环素治疗CRKP感染时须特别考虑剂量，不同的替加环素治疗策略可能会影响药物的有效性及安全性，推荐剂量：注射mg，随后滴注50mg/12h。如单独或低剂量使用替加环素，在治疗CRKP的过程中，可能更易使CRKP产生获得性的替加环素耐药性。来自临床观察的结果显示，单独应用抗生素治疗临床失败率明显高于联合应用治疗方案（49%vs25%），联合应用抗生素可明显提高感染者的生存率（28天死亡率为57.8%vs13.3%）；单独使用多粘菌素治疗，临床应答有效率较联合应用差距明显（14%vs73%）。临床上我们可根据实际的药物敏感性结果选择联合使用头孢派酮/舒巴坦、四代头孢菌素或其他种类抗生素进行治疗，以达到最佳的治疗效果。
CRAB的治疗
由于CRAB常存在包括碳青霉烯酶的多种超广谱酶，除对碳青霉烯类抗生素耐药外，对其他类别抗生素的敏感性均较低，替加环素和粘菌素类药物已经成为治疗CRAB的最后选择。单一种类抗生素治疗多重耐药的不动杆菌并非具有十分良好的治疗效果，提倡采用抗生素联合应用的治疗策略。四环素类药物常用作治疗由于鲍曼不动杆菌感染引起的呼吸机相关性肺炎，如替加环素和米诺环素等均表现出了治疗不动杆菌感染的优越性。替加环素治疗鲍医院获得性肺炎，临床Ⅱ期指导的用药剂量为75～mg/12h，使用mg时治愈率约85%，75mg时为70%。Freire等对使用替加环素联合其他抗生素类（碳氢酶烯类、广谱头孢菌素和哌拉西林/他唑巴坦）及未使用替加环素的联合治疗组进行比较，治疗体外实验结果仅对替加环素和粘菌素类敏感的CRAB，结果显示使用替加环素组菌血症发病率低于未使用组（18.0%vs43.3%），但是其肺炎发病率却高于未使用组（64.7%vs31.7%）。此外，建议在治疗早期（2天内）使用替加环素，可提高生存率（80%vs11%）。当无药可用时，可以选择使用粘菌素类药物。粘菌素类药物特有的化学结构使其具有独特的药代动力学，半衰期很短，只有2～5h，肾清除率较大，进入血流慢。用药剂量决定了用药效果：肾功能正常的患者推荐静脉应用剂量为1.5～2.5mg/(kg?d)，分2次静脉滴注，每次维持1h；肾功能不全者应减少每日用量和延长用药间隔。全球范围内应用多粘菌素E多于多粘菌素B，但前者肾毒性更大（60.4%vs41.8%）。由于粘菌素类药物的这些特性，不建议单独使用以治疗CRAB，应与其他种类抗生素联合应用。可选择进行联合治疗的抗生素（如磷霉素），推荐使用剂量为4g/12h，也可尝试更大剂量。有临床试验显示采用联合用药72h微生物清除率明显高于单独用药（90.7%vs58.1%），治疗后微生物清除率也表现出优越性（%vs81.2%）。除磷霉素外还可以联合应用舒巴坦（推荐使用剂量为3～9g/天）或者氨苄西林/舒巴坦（推荐使用剂量为9～27g/天），此方案目前无法确定MIC结果与临床应用效果的相关性，尚需大量的临床观察确定效果。
CRPA的治疗
铜绿假单胞菌独特的耐药机制使临床治疗面临诸多困难。喹诺酮类药物和氨基糖苷类药物则可作为联合用药的选择。一种利用西索米星衍生物半人工合成的Plazomicin，按照10～15mg/kg的剂量静脉给药，微生物清除率及临床治愈率可达到88.1%和76.2%；在体外实验中与头孢哌酮、亚胺培南、多利培南和特治星等联合应用也会对CRPA有协同作用。多粘菌素类药物由于其独特的作用机制，在体外实验中表现出较高的敏感性，虽可能产生组织毒性，但可作为治疗铜绿假单胞菌肺炎的最后选择。除口服药物外，吸入剂治疗也可能成为一种有效的治疗方式。多粘菌素E甲磺酸钠干粉吸入剂对铜绿假单胞菌的MIC90仅为1mg/L，且敏感率为99.6%，正在进行的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验推荐用量为mg/次，2次/天。此外，也有使用妥布霉素和阿米卡星吸入剂治疗的报道。
面对不断增长的MDR，科学家也在不断探索和开发新的药物，已经进入临床Ⅰ期试验的新抗生素，如NVB、氨曲南-阿维巴坦（β-内酰胺类抑制剂）、RPX（碳青霉烯类）；进入临床Ⅱ期的GSK（其有效成分为放线酰胺素）、IMX-（有效成分名为indolicidin）和AFN2（有效成分为化学合成物）；以及进入临床Ⅲ期的SQ（有效成分为乙胺丁醇）、Perchlozone（有效成分为氨硫脲）等。除这些新的抗生素类型或者人工合成的具备抗生素效应的药物以外，现在已经广泛使用的抗生素如头孢菌素类、氟喹诺酮类、唑烷酮类、糖肽类、四环素类和β-内酰胺类等也在开发新的药物或与抑制剂相结合的联合制剂，必将会为MDR的临床治疗带来新的思路。
产碳青霉烯酶的MDR快速增长要求我们不断积累对MDR的认识，加强监测并与临床及相关学科建立长效联系，为其合理治疗提供坚实理论基础，也需要在临床工作中找到合适的抗生素剂量，不断优化联合用药方案，并探索成熟的抗生素治疗策略，遏制耐药发展。
二、分别介绍几种碳青霉烯类抗生素
1、亚胺培南-西司他丁：是第一个（年美国）上市的碳青霉烯类抗生素，算是鼻祖吧，所以后面陆续出来的帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等都是以亚胺培南做参考和对比。泰能的抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G+、G-需氧菌和厌氧菌，以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌皆有良好的抗菌活性。临床显示亚胺培南-西司他丁对败血症、尿路感染和妇产科感染的临床疗效在95%以上，对下呼吸道感染疗效为85%。
碳青霉烯类是时间依赖性抗菌药物，所以每天应多次给药。根据病情，一次0.25-1g，1日2-4次。中度感染一般可按1次1g，1日2次给药。肾毒性相对较大，肾功能不全者应按照肌酐清除率调整剂量。
常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、药疹、静脉炎等，药物剂量较大（4g）、有中枢神经系统疾病、肾功能损害或有其他癫痫诱发因素的患者可发生癫痫发作。需要注意的是，亚胺培南对肾去氢肽酶不稳定，必须与酶抑制剂（西司他丁）合用才能避免在肾脏的代谢，从而稳定发挥疗效。
2、帕尼培南-倍他米隆：帕尼培南需与倍他米隆配伍用，因为后者可以抑制帕尼培南向肾皮质转移，从而减少帕尼培南在肾组织中的蓄积，降低其肾毒性，这是一个优势。年在日本上市，帕尼培南抗菌谱与亚胺培南相似。对G+菌活性略强亚胺培南，对肠杆菌科细菌抗菌活性与亚胺培南相似。对大多数厌氧菌有很强抗菌活性，与亚胺培南相似或稍强。
本品不用于MRSA感染。该药已经广泛应用于成人和儿童的败血症、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染等，尚可用于儿童化脓性脑膜炎，疗效较好。成人每日1-2g，每8-12h给药1次，儿童每日30-60mg/kg，每8h给药1次。老年患者和肾功能损害患者应酌情调整剂量。帕尼培南的不良反应（胃肠道反应、中枢神经系统症状等）少于亚胺培南。
3、美罗培南：不需要与酶抑制剂合用，低肾毒性。年在意大利上市，抗菌谱与亚胺培南相似。对葡萄球菌和肠球菌属的抗菌作用较亚胺培南稍弱，对肠杆菌科细菌活性较亚胺培南强2-32倍。对铜绿假单胞菌抗菌活性是亚胺培南2-4倍。对厌氧菌活性与亚胺培南差不多。不用于MRSA感染。成人剂量每日为0.5-1g，分为2-3次静脉给药。也可用于儿童细菌性脑膜炎和儿童白血病粒细胞缺乏感染，常见不良反应与亚胺培南相似，神经毒性进一步较低，偶有癫痫发生，但远比亚胺培南少。
4、比阿培南：比阿培南抗菌谱也相当广，抗菌活性也是相当强，与美罗培南相当，抑制铜绿菌和厌氧菌的活性比亚胺培南强2-4倍。与其他碳青霉烯类相比，肾毒性几乎为零，可单独给药，且几乎无中枢神经系统毒性，不会诱发癫痫，能用于细菌性脑膜炎的治疗，这是一个更安全、有效的后起之秀（年在日本上市）。迄今似乎未见有铜绿菌对它耐药。比阿培南有可能成为治疗重症肺部感染的新型药物。
5、厄他培南：相对亚胺培南来说，这也算一个新药（年美国上市），厄他培南对肾脱氢肽水解酶较亚胺培南稳定，所以不必与西司他丁等一起使用。其抗菌谱、抗菌活性均很强大，对G+菌的抗菌活性略低于亚胺培南，对G-菌则强于亚胺培南，但对铜绿假单胞菌无效，这点值得注意。除此之外，MRSA、不动杆菌菌也对本品耐药。可用于中等到重症社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染等的治疗。
碳青霉烯类抗生素除了上述介绍的5种以外，尚有法罗培南（年），多尼培南（年），泰吡培南酯（年）等几种，本文未列入介绍，有兴趣的朋友可以自行了解。
三、总结
碳青霉烯类是目前抗菌谱最广，抗菌作用很强的一类抗生素，但随着该类药物越来越广泛用于临床，目前已经出现耐药的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等多重耐药菌。如何合理使用该类药物，应引起临床重视。
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